德国INI研究所神经外科案例：xkmed非典型性脑膜瘤患者

作者：携康长荣

　　脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位。脑膜瘤的术后10年生存期为43%~78%。手术后死亡的原因主要是未能全切肿瘤、术前病人状态不好、肿瘤变性或伴有颅骨增厚。

　　以下病例由汉诺威INI研究所医生总结并提供。

　　1、患者基本信息：

　　性别：男

　　出生日期：1967年11月9日

　　德国INI手术日期：2015年10月20日(第二次手术)

　　(2011年于上海第一次手术，2014年在上海进行伽玛刀治疗：中心剂量23.63Gy，周边剂量13Gy)

　　2、临床诊断

　　1)左额凸面及大脑镰多发脑膜瘤(复发肿瘤);

　　2)左额脑膜瘤术后、伽玛刀治疗后;

　　3)伽玛刀治疗后经受多次局灶性癫痫发作，接受了抗癫痫药物治疗。

　　3、病理诊断

　　非典型性脑膜瘤 WHO II级

　　位置：左额凸面多处;前段大脑镰左侧并累及对侧大脑镰;矢状窦前1/3被侵袭。

　　4、病史：

　　2011年2月患者因“4月前无明显诱因出现嗜睡、运动迟缓、早起常有眩晕，记忆力下降等症状”就诊于神经内科，查MRI显示：左侧额部脑膜瘤(大小约7.64cmx6.62cmx6.5cm)伴大脑镰下疝。随后切除肿瘤，手术顺利恢复良好。

　　2011年6月复查MRI显示：大脑镰仍有残余肿瘤并逐渐增大。2014年在上海再行伽玛刀治疗，但肿瘤仍继续生长，大脑镰前段基本均受累，并有大脑镰右侧肿瘤生长，矢状窦被累及，左侧额部凸面硬脑膜多处肿瘤生长。

　　体症：无明显阳性神经体征。

　　5、术前影像：

　　(2015.10.19)MRI：左额凸面多处，前段大脑镰左侧并累及对侧大脑镰多发脑膜瘤;矢状窦前1/3被侵袭。左额术后侧脑室额角穿通。

　　术前影像MRI:2015.10.19

 

　　6、INI手术过程：

　　仰卧位，前额部冠状切口，左侧为主。右侧额骨骨瓣过矢状窦，完全暴露矢状窦前1/3，及部分右侧额部硬脑膜。完全切除所有肿瘤，扩大切除左额硬脑膜，到达正常厚度硬脑膜为止。全切前段大脑镰，切除前1/3上矢状窦及下矢状窦。以13×12cm的大腿肌肉筋膜修补硬脑膜。受累颅骨的内板以磨钻磨除后复位。手术实现脑膜瘤Simpson 0级切除。

　　7、术后情况：

　　正常，术后ICU观察一天，术后第二天下床进行康复锻炼。神经功能无任何异常，术后13天步行出院。

　　8、术后影像：

　　(2015.10.26)MRI：左额凸面及前段大脑镰多发脑膜瘤被全部切除;前1/3矢状窦被切除;前段大脑镰被切除;左额硬脑膜被大部分切除，无硬脑膜强化表现。左额术后侧脑室额角穿通。

　　一般并发症：无

　　手术并发症：无

　　再手术：无

　　复发：无

术后影像MRI：2015.10.26

　　9、术前术后MR影像对比：
 

　　上、下矢状窦及大脑镰均被切除，肿瘤Simpson 0级切除

　　这位非典型性脑膜瘤患者毅然选择前往汉诺威INI研究所进行手术治疗并成功实施，不但是因为巴特朗斐(Helmut Bertalanffy,M.D.)教授高超的手术技术更是因为术前通过XK携康长荣进行国际会诊，巴特朗斐肯定其手术可行性，并为患者解答问题如下(节选)：

　　1.他已经接受过放疗，那必须在肿瘤再次长大之前做手术。

　　这里所说的再次长大指多大?现在马上手术，还是再等半年或1年?(第一次手术前肿瘤7厘米左右时患者开始出现症状，目前患者没有症状。)

　　巴特朗斐教授答：

　　经验表明这种非典型性脑膜瘤会持续生长。最好的办法就是在肿瘤浸润到其它区域之前进行手术，以至于有更好的机会进行一个根治性的手术，这样才得以创作机会，使得肿瘤不再复发或者至少是推迟到多年以后。

　　当然患者可以等，这个由患者自己的决定。我给他的建议是，最好今年可以进行手术，因为等待并不能带来什么，相反，还会使得病情日趋恶化。

　　2.如果幸运能够做到全切(Simpson Ⅰ, or Ⅱ orⅢ)，是指哪一级?如果不幸再次复发一般会多久以后?

　　巴特朗斐教授答：

　　SimpsonⅠ 的意思是将肿瘤以及相关的骨头和硬脑膜全部移除。我从MR看全切对于这个患者是可行的。但是这个也并不意味着肿瘤不会复发，但是这个仍然是最好的机会了。

　　再次复发时间，这个自然也不能准确的说，统计上来看可能在接下来的十年内有10%的复发，但是如果需要还是应该进行手术，也许可能10年以上。

　　3.非典型性脑膜瘤再次手术是否会使肿瘤长得更快?

　　巴特朗斐教授答：

　　不是这样的，特别是如果现在将肿瘤完全移除，我们的计划也是这样的。

　　4.在术中怎样保护大血管?有什么先进的方法吗?

　　巴特朗斐教授答：

　　这个病例是有可能的，因为肿瘤并没有完全浸润血管。特殊的技术是有的，是一种特殊的显微外科技术，在这个患者的术中必须要使用。

　　5.患者在1年半前做过1次伽玛刀，是否会有粘连造成手术的难度?

　　巴特朗斐教授答：

　　这种粘连在伽玛刀治疗后是会有的，但是在这里它并不是问题，我们可以很好的操作，他对此不用太过担心。

　　医学科普：

　　决定脑膜瘤的手术原则是：控制出血、保护脑功能、力争全切。除了脑膜瘤本身的级别(Ⅰ级、Ⅱ级 、Ⅲ级)以外，脑膜瘤切除的程度是影像脑膜瘤复发的第一位重要因素。国际上脑膜瘤切除的分级多采用辛普森分级(Simpson)。

　　Ⅰ级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨;

　　Ⅱ级 ：肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜;

　　Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理;

　　Ⅳ级：部分切除肿瘤;

　　Ⅴ级：单纯肿瘤减压或活检。

　　近年来很多学者通过临床和基础观察提出Simpson 0 级切除的概念，也就是切除受累硬膜周围2cm的正常硬膜。其主要依据是：

　　1、脑膜瘤细胞有潜在的浸润;

　　2、脑膜瘤是多中心起源的;

　　3、通过临床发现，Ⅰ级切除的脑膜瘤也可以复发。一些临床研究证实了Simpson 0 级切除可以减少硬脑膜的复发。

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