浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

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  1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
  1.1 开展保乳治疗的必要条件
  ⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。
  ⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后,本人具有明确的保乳意愿。
  ⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访,如乳腺X线、B超或 MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。
  1.2 保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
  1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌
  肿瘤大小属于T1和T2分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。
  1.2.2 Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)
  经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。
  1.3 保乳治疗的绝对禁忌证
  ⑴ 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。
  ⑵病变广泛或确认为多中心病灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。
  ⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
  ⑷患者拒绝行保留乳房手术。
  ⑸炎性乳腺癌。
  1.4 保乳治疗的相对禁忌证
  ⑴活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。
  ⑵肿瘤直径>5 cm者。
  ⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。
  ⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。
  1.5 保乳治疗前的谈话
  ⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者),早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。
  ⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗,其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗,例如化疗和(或)内分泌治疗。
  ⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同,但因需配合全乳放疗,可能需要增加相关治疗的费用和时间。
  ⑷同样病期的乳腺癌,保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率,前者5年局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌),后者约1%,≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术,并仍可获得很好的疗效。
  ⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形,影响程度因肿块的大小和位置而异。
  ⑹虽然术前已选择保乳手术,但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性,当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求,或再次切除切缘仍为阳性时)。
  ⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如 BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者,有相对高的同侧乳腺复发或对侧发生乳腺癌风险。
  1.6 保乳手术
  1.6.1 术前准备
  ⑴乳房的影像学评估,双侧乳腺X线、乳房超声(有条件者可做双侧乳房MRI检查)检查。
  ⑵签署知情同意书。
  ⑶有条件者应争取术前空芯针活检确诊,有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通,选取合适的穿刺点,以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除(没有确诊时,患者可能心存侥幸,不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任)。
  ⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、 MRI或超声下病灶定位,也可采用活检放置定位标记。
  ⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。
  ⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
  1.6.2 手术过程
  ⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。
  ⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1~2 cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可采用肿瘤整形技术,改善术后乳房外观。
  ⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时,应对术中切除标本行钼靶摄片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
  ⑷对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查,术后需要石蜡病理切片核实或术中切缘染色后行石蜡病理切片检验。
  ⑸乳房手术残腔止血、清洗,推荐放置 4~6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)。逐层缝合皮下组织和皮肤。
  ⑹腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检,根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。
  ⑺若术中或术后病理报告切缘阳性,则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制,但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时建议改行全乳切除。
  1.6.3 术后病理检查
  ⑴病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量,推荐同时报告距切缘最近处肿瘤的类型。
  ⑵其他同常规病理检查。
  2 保乳标本的病理取材规范
  2.1 病理报告中对保乳标本的评价
  病理报告中对保乳标本的评价包括大体检查中肿瘤距6个手术切面(前、后、上、下、内、外侧)的距离、显微镜检查各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型(原位癌或浸润性癌)。
  2.2 保乳标本切缘取材
  保乳标本切缘取材主要有两种方法:垂直切缘放射状取材(radial sections perpendicular to the margin)和切缘离断取材(shave sections of the margin)。
  ⑴垂直切缘放射状取材(图1):根据手术医生对保乳标本做出的方位标记,垂直于基底将标本平行切成多个薄片(间隔5 mm),观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离,取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材,大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材,镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。该方法的优点是能正确测量病变与切缘的距离。
  ⑵切缘离断取材:是指将6处切缘组织离断,离断的切缘组织充分取材,镜下观察切缘的累及、侵犯情况。该方法的优点是能对大部分的切缘进行镜下观察,缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离(图2)。
  无论采取何种取材方法,建议在取材前将6 处标本切缘涂上不同颜色的染料加以区分,以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离。
  3 乳腺癌保乳术后的放疗
  3.1 全乳放疗
  3.1.1 适应证
  保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率降低到约原来的 1/3,所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。70岁以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低,全乳放疗后乳房水肿,疼痛等不良反应消退缓慢,可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。
  3.1.2 与全身治疗的时序配合
  无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化,尤其是含有术腔血清肿的患者,所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2~4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用,但一方面这些患者不宜照射内乳区,另一方面,左侧患者尽可能采用三维治疗技术,减少心脏照射体积,评估心脏照射平均剂量至少应低于8 Gy。
  3.1.3 照射靶区
  ①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者,亦或腋窝淋巴结转移1~3个但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个),且不含有其他复发的高危因素的患者,照射靶区只需包括患侧乳腺;②腋窝淋巴结转移≥4个,或腋窝淋巴结转移1~3个但含有其他高危复发因素,如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例>20%,HER-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺,锁骨上、下淋巴引流区。③腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者,可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率,决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。
  3.1.4 照射技术
  ①常规放疗技术:X线模拟机下直接设野,基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1 cm,上界一般在锁骨头下缘,或者与锁骨上野衔接,下界在乳房皱褶下1~2 cm。一般后界包括不超过2.5 cm的肺组织,前界皮肤开放,留出1.5~2 cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整,以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割:原则上采用直线加速器6 MV X线,个别身材较大的患者可以考虑选用8~10 MV X线以避免在内外切线野入射处形成高剂量,但不宜使用更高能量的X线,因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量(45~50)Gy,(1.8~2)Gy/次, 5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗,即2.66 Gy×16次,总剂量42.6 Gy,或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者,不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量:大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2~3 cm,选用合适能量的电子线,在瘤床基底深度超过4 cm时建议选择 X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10~ 16)Gy/(1~1.5)周,共5~8次。④三维适形和调强照射技术: CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射,尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量,存在射野的衔接,以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时,三维治疗计划上优化尤其体现出优势,是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下:上界为触诊乳腺组织上界上5 mm,下界为乳腺下皱褶下 1 mm,内界一般位于同侧胸骨旁,参照临床标记点,外界位于触诊乳腺组织外界外5 mm。前界为皮肤下方5 mm,包括脂肪组织,后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术,正向或逆向调强技术进行剂量优化,其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高,需要在条件成熟的单位内开展。
  3.2 部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation,APBI)
  3.2.1 适应证
  关于APBI的初步研究显示,对于某些早期乳腺癌患者,保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率,同时具有大幅度缩短疗程,减少正常组织照射体积-剂量的优势,但随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群,如根据美国肿瘤放射治疗学会(American Societyof Radiation Oncology, ASTRO)的共识,严格符合 “低危”标准的患者必须同时具备下列条件:年龄≥60岁,T1N0的单灶肿块,未接受新辅助治疗,切缘阴性,无脉管受侵,无广泛导管内癌成分,激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正 “低危”的定义不完全一致,但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。
  3.2.2 技术选择
  无论何种技术,APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinical target volume,CTV),而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射,可以参照RTOG0413的剂量进行分割: 38.5 Gy/10次,每天2次,间隔>6 h。其他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。
 

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