乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南

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  循证医学Ⅰ级证据证实,乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术。SLNB可准确评估腋窝淋巴结病理学状态,对于腋窝淋巴结阴性的患者,可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND),显著降低并发症,改善生活质量。
  乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择,示踪剂的注射和术前淋巴显像,术中SLN的检出, SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子生物学诊断,SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代 ALND患者的术后随访等。
  1 开展SLNB的必要条件
  1.1 多学科协作
  SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作,开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件,上述科室应密切协作。
  1.2 学习曲线
  完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要,开展SLNB替代 ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中 (CBCSG001b),目前,建议在采用SLNB替代 ALND前,应完成一定数量(如40例)以上SLNB后直接行ALND,使SLNB的成功率达到90%,假阴性率低于10%。
  1.3 知情同意
  患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后,自愿接受 SLNB替代ALND,并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术。
  2 SLNB指征
  SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段,具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入,越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为,可手术乳腺癌患者如腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移时可不必再进行SLNB。
  a: 乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB;b: 高危患者在行预防性乳腺切除时,可以考虑接受SLNB;c: 部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB 取得了成功,但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持;d: 导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB;e: 临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估,细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程;f: 2012年美国圣安东尼奥乳腺癌会议推荐,有SLNB和新辅助化疗适应证的患者新辅助化疗前行SLNB,新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND。 3 SLNB操作规范
  3.1 示踪剂
  乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物,推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后,可以单用蓝染料或核素示踪剂。
  ⑴蓝染料:国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。
  ⑵核素示踪剂:推荐使用的是99mTc标记的硫胶体,要求煮沸5~10 min,标记率>90%,标记核素强度0.5~1.0 mCi/0.5~2.0 mL。是否采用220 nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的,不需要特别防护。
  (3)注射部位:蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。
  (4)注射时间:核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18 h,采用皮内注射可以缩短到术前 30 min。蓝染料示踪剂术前10~15 min注射。
  (5)术前淋巴显像:乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像,有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。 3.2 SLN术中确认与检出
  无论是乳房切除手术还是保乳手术,一般情况下,SLNB应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结,仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数 10%以上的所有淋巴结,术中γ探测仪探头要缓慢移动,有序检测,贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊,触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。
  4  S L N 的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断
  4 .1 SLN的术中诊断
  准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND,避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性,均作为SLN阳性而进行ALND。
  术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多,较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术多需简单培训即可掌握, 可以节省有经验病理医生的宝贵时间,检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术中分子诊断技术。
  4.2 SLN的术后诊断
  SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测,推荐将SLN沿长轴切分成2 mm 厚的组织块,对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测,联合或不联合免疫组化染色,6层切片间距为150 μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的 SLN评估方法,至少将SLN沿长轴分为两个组织块,每个组织块切一个层面进行HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。
  5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理
  5.1 SLN转移灶类型判定标准(AJCC 7th乳腺癌 TNM分期)
  转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells,ITC)或宏转移的诊断:转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪;转移灶伴纤维间质反应时,转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。
  ⑴宏转移:淋巴结内存在一个以上>2 mm肿瘤病灶;仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结,但应另外记录为ITC。
  仅依据SLNB分期或SLN+nSLN<6个,加标记(sn),如pN1(sn);SLN≥6,不再另加标记(sn)。
  不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测,其可能使常规病理诊断漏诊宏转移;如果使用,应予登记。
  ⑵微转移:肿瘤病灶最大径>0 . 2 m m但 ≤2.0 mm,或单张组织切片不连续,亦或接近连续的细胞簇>200个细胞。
  记录只发现微转移 (无宏转移) 的淋巴结数目,标记为pN1mi或pN1mi(sn);多个转移灶时,测量最大转移灶的最大径,不能累计。
  ⑶ITC:单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇;单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞,淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数;通常没有或很少组织学间质反应;可通过常规组织学或IHC检出。
  记录ITC受累淋巴结数目,标记为pN0(i+) 或 pN0(i+)(sn);使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶,标记为pN0(mol+)或 pN0(mol+)(sn)。
  5.2 SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理
  ⑴宏转移:约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗,特别是通过 ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策,且患者拒绝进一步腋窝手术,则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然St. Gallen共识建议,对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、腋窝淋巴结为阴性、但病理1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者,可免除 ALND,但是中国学者倾向建议对所有腋窝淋巴结宏转移患者仍采用ALND。
  ⑵微转移:约20%的患者腋窝nSLN是阳性 (>5 mm的浸润性导管癌),且大多数为宏转移 (80%),ALND可导致15%的患者分期提高,7% 的患者辅助治疗改变。单个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不施行ALND;对于多个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,中国专家意见倾向施行ALND;微转移且后续仅行全乳切除无放疗时,腋窝处理同宏转移患者。
  ⑶ITC:腋窝nSLN转移的几率<8%(>5 mm的浸润性导管癌),ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响,与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益,但ITC 患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND。
  ⑷SLN阴性:不需进行腋窝处理。
  6 SLNB替代ALND患者的随访
  除常规复查项目外,常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查,有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检,必要时行切开活检手术。
 

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