乳腺癌新辅助化疗临床指南

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  1 新辅助化疗的适宜人群
  1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者
  ⑴临床分期为ⅢA(不含T3、N1、M0)、ⅢB、 ⅢC期。
  ⑵临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3、N1、M0) 期,对希望缩小肿块、降期保乳的患者,也可考虑新辅助化疗。
  1.2 隐匿性乳腺癌行新辅助化疗的可行性
  对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状,而乳房未能检出原发灶的乳腺癌,在排除其他部位原发肿瘤后,尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块,甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶,但还是可以诊断这是一类特殊类型的乳腺癌。
  2 新辅助化疗的禁忌证
  ⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断,并获得ER、PR、HER-2/ neu及Ki-67等免疫组化指标,不推荐将细胞学作为病理诊断标准。
  ⑵妊娠早期女性。妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。
  ⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变,预期无法耐受化疗者。
  3 新辅助化疗前的谈话
  ⑴新辅助化疗的定义:新辅助化疗是指在手术或手术加放疗的局部治疗前,以全身化疗为乳腺癌的第一步治疗,后再行局部治疗。基于目前循证医学的证据,新辅助化疗的疗效和辅助化疗的疗效是一样的,但可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会,部分不可手术的患者获得手术的机会。但是一部分患者(<5%)在新辅助化疗的过程中可能出现进展,甚至丧失手术的机会。
  ⑵新辅助化疗的意义:①新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法,可以使肿瘤降期以利于手术,或变不可手术为可手术。②若能达到病理完全缓解,则预示较好的远期效果。③对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。
  ⑶部分乳腺癌对新辅助化疗初始治疗方案不敏感:若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时,应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。
  ⑷接受有效的新辅助化疗之后,即便临床上肿瘤完全消失,也必须接受既定的后续治疗,包括手术治疗,并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。
  4 新辅助化疗的实施
  4.1 治疗前准备
  ⑴病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取其最长径之和)。
  ⑵基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径(建议采用MRI评估)。
  ⑶血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查(如心超测LVEF)。
  ⑷治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检,诊断为浸润性癌,或原位癌(可能存在组织学低估)同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移,明确组织学诊断及免疫组化检查(隐匿性乳腺癌除外)。
  ⑸肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移,必须穿刺得到病理证实。如果阳性,不必作前哨淋巴结活检;如果阴性,可在新辅助化疗前行前哨淋巴结活检。
  ⑹育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。
  ⑺告知化疗的不良反应,签署化疗知情同意书。
  ⑻需要在原发灶内放置标记物,或对肿瘤表面皮肤进行标记,为化疗后续手术范围提供原发灶依据。
  ⑼推荐在新辅助化疗前对淋巴结阴性的患者进行腋窝前哨淋巴结活检,可以为后续的手术和全身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后前哨淋巴结活检的安全性和价值目前仍存在争议——可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。
  4.2 宜选择含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案 (附录Ⅵ、Ⅶ)及注意事项联合化疗方案:
  ⑴以蒽环类为主的化疗方案,如CAF、 FAC、AC、CEF和FEC方案(C:环磷酰胺;A:多柔比星,或用同等剂量的吡柔比星;E:表柔比星;F:氟尿嘧啶)。
  ⑵蒽环类与紫杉类联合方案,如A(E)T、 TAC(T:多西他赛)。
  ⑶蒽环类与紫杉类序贯方案,如AC→P 或 AC→T(P:紫杉醇)。
  ⑷其他化疗方案,如PC(P:紫杉醇)。
  注意事项:
  ⑴ 新辅助治疗方案应同时包括紫杉类和蒽环类药物,HER-2阳性者应同时应用抗HER-2 的药物。
  ⑵绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗, 推荐使用芳香化酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5~8个月或至最佳疗效。
  ⑶在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体重以及体表面积,并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%,后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应,可以1次下调20%~25%。
  ⑷每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调 2次。
  4.3 疗效评估以及化疗的疗程
  ⑴建议在化疗第1个周期的最后1天,亦即计划第2个周期化疗之前,进行细致的体检,初步了解化疗的治疗反应,如果明确肿瘤增大,要考虑早期进展的可能。
  ⑵一般情况下,建议在化疗第2个周期末,即计划第3个周期之前全面评估疗效。新辅助化疗前后的检查手段应该一致,评价结果按照RECTST 标准或WHO标准分为CR、PR、SD和PD。
  ⑶无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序,或改变总体治疗计划,改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。
  ⑷对CR或PR的患者,目前推荐完成既定的新辅助化疗疗程,即便肿瘤退缩明显,也应完成原计划疗程(除非不能耐受),避免因化疗有效而临时中断新辅助治疗、立即手术的情况。中国专家推荐对新辅助化疗患者在术前即完成辅助化疗的总疗程数(如6或8个周期),术后可不再化疗。
  5 乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理
  5.1 手术分类
  ⑴乳房手术:手术可根据个体情况选择保留乳房或全乳切除。
  ⑵腋窝淋巴结手术:新辅助化疗前的前哨淋巴结阴性,新辅助化疗后可免去腋窝淋巴结评估。新辅助化疗前,腋窝淋巴结穿刺证实为转移或者前哨淋巴结有转移,需行腋窝淋巴结清扫。如果在新辅助化疗之后行前哨淋巴结活检,新辅助化疗前的腋窝临床表现和化疗后腋窝手术病理分期均能为后续治疗提供参考价值。对新辅助化疗前腋窝体检阴性但是未行前哨淋巴结活检,新辅助化疗后,即便前哨淋巴结活检结果为阴性,中国学者认为,宜慎重对待之。
  5 . 2  新辅助化疗后病理检查及病理学疗效判定
  ⑴病理完全缓解(pCR)的定义有两种:①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据,或仅存原位癌成份;②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。
  ⑵pCR的确定应当由病理医生完成,但临床医生有责任协助病理医生找到原病灶部位,经过多点取材检查后,才能确定pCR。
  ⑶残存肿瘤的组织学分型、分级,ER、 PR及HER-2等免疫组化结果可供参考。无论是术前还是术后获得的病理资料,只要出现1次 ER、PR或HER-2阳性,就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。
  5.3 术后辅助治疗
  ⑴术后辅助化疗:目前尚有争议。一般可以根据术前化疗的周期数、疗效以及术后病理检查结果而再继续选择相同化疗方案、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗,鉴于目前尚无足够证据,故无法统一。一般新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6~8个周期。若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期,可考虑不再使用化疗。
  ⑵术后辅助放疗:推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及放疗范围。放疗范围包括全胸壁和锁骨上和锁骨下范围,临床上内乳有累及或者临床上强烈考虑内乳可能会累及的需行内乳放疗。
  ⑶辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗:参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。
 

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