乳房重建与整形临床指南

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  1 乳房重建的目的
  女性因各种原因,特别是接受乳房恶性肿瘤手术治疗后,可能造成乳房的缺失或乳房外形的毁损。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形,使两侧乳房外形基本对称,能够使患者在穿上衣着后,自信地恢复正常的社会和生活角色。
  2 乳房重建的指征
  乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性,或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。
  3 乳房重建的类型
  根据重建的时间,乳房重建可以分为即刻重建和延期重建两大类。乳房重建可以在全乳切除的同时,在一次麻醉过程中完成,称为即刻重建;也可以在全乳切除术后的数月或数年后进行,称为延期重建,这一重建的时间往往取决于患者。乳房重建的时机选择取决于很多因素,只有充分考虑了两种重建手术的优缺点,以及患者自身的诸多因素,才能确定最佳的时间。
  根据重建的材料,乳房重建可以分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建以及联合两种材料 (如背阔肌联合植入物)的重建。
  4 乳房重建的原则与注意事项
  ⑴乳腺癌手术后的乳房重建应该由一支专业的多学科团队完成,在术前对患者进行充分评估,评估内容包括肿瘤治疗策略、体型、个体及家属的要求、合并的疾病及有无吸烟史,从而确定手术的安全切缘、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序安排。有长期吸烟史的患者发生术后伤口不愈和皮瓣坏死的风险增加,因此建议将有长期吸烟习惯的患者视为乳房重建手术的相对禁忌证。
  ⑵保留皮肤的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到极大的改善,证据显示,与传统的全乳切除手术比较,保留皮肤的全乳切除不会增加局部和区域的肿瘤复发风险。对于乳腺癌患者而言,保留乳头乳晕复合体的全乳切除手术也受到关注,一些报道显示,乳头乳晕复合体受肿瘤累及的比例虽然较低,短期随访中仍有少部分病例发生局部复发,但是目前仍缺乏长期的随访数据;同时,保留乳头乳晕复合体后,乳头感觉、乳房外形自我满意度等生活质量数据缺乏好的研究报告,这一术式应审慎开展,尚有待前瞻性临床研究证实其安全性。
  ⑶保乳手术过程中,通常采用肿块广泛切除或更大范围的区段/象限切除术,足够安全的切缘距离意味着切除较大范围的正常乳腺组织,有可能导致乳房局部腺体缺失,术后或放疗后出现乳房变形、乳头乳晕复合体移位等乳房外观的不满意。在不影响肿瘤局部治疗效果的前提下,术前由肿瘤外科医生或整形外科医生对乳房的缺损进行评估,并做好相应准备,术中采用肿瘤整形手术技术,在缺损部位进行局部的充填,根据肿瘤部位、乳房大小和乳房下垂情况设计相应的切口。包括平行四边形切口(外上肿瘤)、蝙蝠翼切口(中央区肿瘤)、缩乳手术切口(下方肿瘤)和皮肤环形切口(上方和外侧肿瘤)等。这一术式可以通过一次麻醉和手术过程完成,能在一定程度上改善乳房的形态与外观。和常规保乳手术相同,也需要在原术腔放置4~6枚惰性金属夹以备术后放疗时作为瘤床的标记。
  ⑷乳房重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料。植入物可以在乳房重建手术时,在胸大肌下方直接放置永久假体;或者先行放置组织扩张器,再择期更换为永久假体。植入物可以使用盐水囊假体、硅胶假体或含有硅胶外壳的盐水囊混合型假体。自体组织重建可以选择多种带蒂或游离皮瓣,转移至胸壁进行乳房塑型;最为常用的自体组织皮瓣包括:扩大背阔肌肌皮瓣、带蒂横型腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离横型腹直肌肌皮瓣(F-TRAM)、保留肌束的游离TRAM(MSFTRAM) 、腹壁下血管穿支皮瓣(DIEP)、臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)等。游离皮瓣乳房重建涉及显微外科技术,以及游离皮瓣的术后监测团队的建立。
  ⑸乳房重建和整形手术中尚需要考虑到其他的手术方式,包括乳头乳晕重建,对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳,目的是达到双侧乳房的对称效果;一般而言,对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳可同时与患侧重建手术同期进行,而乳头乳晕重建建议延期实施,以便达到双侧乳头对称,并应该在术前和患者充分沟通。
  5 术后放疗与乳房重建的关系
  明确需要接受术后辅助放疗的患者,建议考虑进行延期重建;放疗可能对重建乳房的外形造成不利影响;有经验的团队可考虑即刻重建后再给予放疗。当考虑进行组织扩张和植入物即刻重建时,建议先放置组织扩张器,在放疗开始前或结束后更换为永久性假体。曾经接受放疗的患者如果采用植入物重建,常发生较严重的包囊挛缩、移位、重建乳房美观度差和植入物暴露,因此,放疗后的延期乳房重建,不宜使用组织扩张器和植入物的重建方法。
 

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