乳腺导管原位(内)癌治疗指南

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  乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS),亦称为导管内癌,属于乳腺浸润性癌的前驱病变,是一类非全身性的导管内局部病变。乳腺癌病理组织学分类中按细胞核形态将 DCIS分为低、中、高三个级别,不同级别的 DCIS可能具有不同的遗传学起源和发生背景。 DCIS具有进展为浸润性癌的趋势。极少数患者在确诊为DCIS时伴腋窝淋巴结转移。有些腋窝淋巴结转移的患者也可能是由于肿瘤原发灶取材不当、未发现浸润性成分造成的,这种情况下的DCIS与本指南所提的DCIS有着本质区别,应按浸润性癌处理。部分DCIS患者存在DCIS伴微浸润(AJCC分期将DCIS微浸润定义为癌细胞突破基底膜并侵犯邻近组织,但病灶最大径不超过0.1 cm,分期为T1mic)。对于DCIS伴微浸润的患者,本指南暂不作特别规定,以个体化治疗策略为主。
  DCIS的诊断,必须要以病理充分取材为前提,在排除潜在的浸润成分以后,方可确诊。空心针活检、局部切取活检,以及对病灶的不充分取材,都不是确诊DCIS的最后依据。
  1 治疗原则
  乳腺DCIS的治疗以局部治疗为主,目的是降低局部复发率。治疗方式包括局部病灶广泛切除联合或不联合全乳放疗,以及全乳房切除术。必要时对激素受体阳性患者辅以内分泌治疗(如他莫昔芬),主要目的是降低局部复发,及预防同侧和对侧再发。对DCIS患者,没有证据提示化疗能带来生存获益;也没有证据显示 HER-2阳性(针对导管内癌成分)患者能够从曲妥珠单抗治疗中获益。
  2 局部广泛切除联合全乳腺放疗
  2.1 适应人群,禁忌证,术前准备,手术过程,术后病理检查
  局部广泛切除联合全乳腺放疗的适应人群,禁忌证,术前准备,手术过程,术后病理检查请参见“浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南”相关章节。
  对于腋窝淋巴结的处理,不推荐对DCIS患者行腋窝淋巴结清扫。对于粗针穿刺获得乳腺导管原位癌病理诊断的患者,可以考虑先做前哨淋巴结活检明确腋窝状态。前哨淋巴结活检内容请参见“前哨淋巴结活检”相关章节。
  2.2 全乳放疗
  ⑴全乳放疗在术后乳腺切口愈合后就可以开始,推荐在术后8周内开始。
  ⑵放射治疗的基本技术以及剂量请参见 “浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南”相关章节。和浸润性癌原则相似,仍推荐全乳照射后瘤床加量,尤其在对绝经前患者的治疗中。
  2.3 辅助内分泌治疗
  ⑴适应证:ER/PR阳性的乳腺导管内癌(注意:若单纯以预防对侧第二原发乳腺癌为目的,激素受体阴性患者也可接受他莫昔芬预防用药)。
  ⑵目的:降低同侧复发及对侧第二原发乳腺癌。
  ⑶剂量:放疗结束后建议采用他莫昔芬 20 mg/d(10 mg每日2次),连续服用5年,治疗期间应每半年至1年行1次妇科检查。对于老年 (>65岁)、伴有心血管疾病的患者,应充分权衡他莫昔芬带来的获益与心血管事件(尤其是血栓) 风险的利弊。
  3 其他治疗选择
  3.1 全乳房切除术
  ⑴适应证:所有不适合或拒绝接受保留乳房治疗的患者。
  ⑵方法:单纯乳房切除术、保留乳头乳晕的全乳房切除术(病灶位于乳头乳晕的不适用)、保留皮瓣的全乳房切除术。
  ⑶注意事项:皮下乳房切除术难以100%切除乳腺腺体组织,因此全乳房切除术并不能完全避免局部复发。
  ⑷术后不需要联合放疗:术后内分泌治疗不是必须的。对于行全乳切除的DCIS患者,他莫昔芬的作用以预防(降低对侧原发乳腺癌)为主,对降低复发转移的作用很小,可以不考虑辅助内分泌治疗。
  3.2 单纯局部切除术
  目前仅推荐用于个别年龄>70岁,或伴有严重内科疾病,或因其他原因无法接受全乳房切除术和全乳放疗,或Van Nuys预后指数提示低危的患者。
  4 乳腺DCIS治疗方式选择的参考—— V a n Nuys预后指数(附录Ⅸ)
  国外某些学者采用Van Nuys预后指数(简称 VNPI)作为一个客观的指标以协助临床医生对 DCIS治疗方式进行决策。VNPI对DCIS按肿瘤大小、患者年龄、手术切缘、肿瘤细胞核分级4个方面综合考虑,每一方面评分由1分(最佳)至3分 (最差),4个方面总分由最低的4分(最佳)至最高的12分(最差)。VNPI 10~12分者建议行全乳切除术,VNPI 4~6分者可行单纯局部切除术,而 VNPI 7~9分者则建议行局部广泛切除联合全乳放疗。VNPI的具体评分方法详见附录Ⅸ。
  注:目前对于VNPI的临床应用价值仍有争议,在此仅供临床医师参考。
 

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