HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识

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  肿瘤分子靶向治疗,是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点,最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体,曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后,影响了乳腺癌的诊治模式,是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市,2013年已在中国上市,帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的 HER-2检测,准确评估患者预后,更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效,减少治疗盲目性,使更多患者获益,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员,根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。
  1 标准HER-2检测和结果判定
  ⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标,同时也是抗HER-2药物的预测指标。
  ⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。
  ⑶HER-2阳性的定义,可以是标准免疫组化(IHC)+++,或荧光杂交法(ISH)阳性。
  ⑷ 如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++),可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++),应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果 HER- 2(+)或 HER-2(-) ,则判断为HER-2阴性。一般情况下,HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时,不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。
  ⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH检测,按照ASCO/CAP 标准,比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8~2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4~6,病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测,或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及St. Gallen专家共识将FISH检测阳性阈值降低到2.0,即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗 HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中,需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。
  ⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点,临床认为有可能是HER-2阳性,或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会,建议重新检测HER-2,可以用原发肿瘤标本,但提倡复发病灶再活检,方法可以用IHC或 ISH。
  2 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则
  2.1 治疗原则
  ⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌,首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗,根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况,选择治疗方案,使患者最大受益。
  ⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性转移性乳腺癌有一定疗效,但更多临床研究显示,曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表在新英格兰医学杂志(NEJM)的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的曲妥珠单抗联合多西他赛 (M77001)的两项关键Ⅲ期临床研究结果,奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌,曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛,可以作为首选的一线方案。
  ⑶紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌,曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。
  ⑷研究结果显示,曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2同时ER/PR阳性晚期乳腺癌,无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者,可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。
  2.2 曲妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗策略
  ⑴继续使用曲妥珠单抗,更换其他化疗药物:传统细胞毒药物治疗,出现疾病进展意味着需要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的作用机制,患者曾经治疗有效而其后出现疾病进展时并不一定需要停药。临床前研究显示,持续应用曲妥珠单抗抑制HER-2表达有助于控制乳腺癌细胞生长;而停止曲妥珠单抗,肿瘤生长加快。Hermine研究显示,一线使用曲妥珠单抗疾病进展后,继续使用曲妥珠单抗比停止使用曲妥珠单抗治疗疗效更好。GBG26/ BIG03-05随机临床试验中,曲妥珠单抗治疗疾病进展转移性HER-2阳性乳腺癌,随机分为单用卡培他滨和卡培他滨联合曲妥珠单抗,结果显示疾病进展后继续使用曲妥珠单抗的治疗仍能取得更长的无疾病进展时间。因此,HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗出现疾病进展后,可保留曲妥珠单抗继续使用,而换用其他联合化疗方案。
  ⑵拉帕替尼联合卡培他滨:临床研究证明,曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌,拉帕替尼联合卡培他滨比单用卡培他滨的至疾病进展时间延长,所以曲妥珠单抗方案治疗后疾病进展 HER-2阳性患者也可以选择拉帕替尼联合卡培他滨。
  ⑶还可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的非细胞毒药物的方案。
  ⑷还可考虑曲妥珠单抗联合多西他赛和帕妥珠单抗。
  3  H E R - 2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则
  临床研究结果表明, 曲妥珠单抗用于 HER-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗,可明显降低复发和死亡。因此美国综合癌症网(NCCN) 和中国cNCCN乳腺癌临床实践指南都将曲妥珠单抗辅助治疗写入其中。 3.1 HER-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐
  ⑴可以用多柔比星(或表柔比星)联合环磷酰胺,每21天1次,共4个周期,然后紫杉醇或多西他赛4个周期,同时曲妥珠单抗周疗 2 mg/kg(首次剂量 4 mg/kg),或3周1次6 mg/kg(首次剂量8 mg/kg),共1年。
  ⑵不适合蒽环药物的患者可以用TCH:多西他赛75 mg/m2,卡铂 AUC 6,每21天为1个周期,共6个周期,同时曲妥珠单抗周疗, 化疗结束后曲妥珠单抗6 mg/kg,3周1次,至1年。
  ⑶标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗1年,曲妥珠单抗6 mg/kg(首次剂量8 mg/kg),每3周方案,治疗时间为1年。
  ⑷HERA研究4年随访结果显示,对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的HER-2阳性乳腺癌,延迟使用曲妥珠单抗辅助治疗也可以获益,因此辅助化疗已经结束, 但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗。
  目前认为,HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗,推荐的用药周期为1年,6个月的短期疗程并未证实其疗效相当,2年的疗程未得到更佳的预后获益,故均暂不推荐。
  3.2 曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏不良反应
  曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害,严重者会发生心力衰竭。尽管NSABP B-31、N9831和HERA三项试验中心脏不良反应次数不高并且可以恢复,但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后再开始应用曲妥珠单抗,使用期间应该每3个月监测心功能。若患者有无症状性心功能不全,监测频率应更高(如每 6~8周1次),出现下列情况时,应停止曲妥珠单抗治疗至少4周,并每4周检测1次LVEF:
  ⑴LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。
  ⑵LVEF低于正常范围并且较治疗前绝对数值下降≥10%。如4~8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%,可恢复使用曲妥珠单抗。LVEF持续下降(>8周),或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗,应永久停止使用曲妥珠单抗。 4 HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗
  临床试验研究证明,术前新辅助治疗获得病理学完全缓解(pCR)患者无病生存(DFS)和总生存(OS)均优于同样治疗未达到pCR的患者。 HER-2 阳性患者新辅助治疗,曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率。Buzdar新辅助治疗试验中,曲妥珠单抗联合紫杉醇序贯CEF化疗的pCR率高达65.2%,显著高于单纯化疗组的26.3%(P=0.016)。NOAH研究结果显示,HER-2阳性局部晚期乳腺癌,曲妥珠单抗联合AT/T/CMF方案能显著提高pCR率(43% vs 23%,P=0.002)。但现有新辅助治疗数据相对不足,临床考虑方案应该慎重,而设计临床研究方案更要谨慎考虑科学性和伦理学原则。要注意短期的曲妥珠单抗联合化疗使用,可能获得更高的pCR, 但并不一定获得更长的无病生存,更难以确定OS的改善,所以不能代替后续长期的辅助治疗。
  因此术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者,术后辅助治疗推荐曲妥珠单抗,治疗总疗程 1年。HER-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗,术后辅助治疗推荐曲妥珠单抗。
  现代乳腺癌诊断和分类,应该是在标准的传统病理组织学基础上,添加更好的免疫组化诊断和更新的分子病理诊断。乳腺癌的科学合理综合治疗,有赖于病理科、影像科室和临床有关学科合作,在国内外治疗指南和临床诊疗专家共识的基础上规范预后指标和预测指标的检测,合理治疗、提高患者生活质量与生存率。
 

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