乳腺X线检查和报告规范

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  1 乳腺X线检查技术规范

  1.1 投照前准备工作

  医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适,使之放松,从而使受检者理解并予以配合。

  1.2 常规投照体位

  正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。1张好的MLO位片显示如下:乳房被推向前上,乳腺实质充分展开,胸大肌可见,较松弛,下缘达乳头水平,乳头在切线位,部分腹壁包括在片中,但与下部乳腺分开,绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下:乳房在片子的中央,乳头切线位,小部分胸大肌可见,内侧乳腺组织充分显示,外侧乳腺组织可能不包括在片中。

  1.3 补充投照体位和投照技术

  对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质,可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充:外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变,可进行一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行,包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。

  2 诊断报告规范

  参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS),描述乳腺内结构、肿块和钙化等异常表现的X线征象。

  2.1 肿块

  在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变,仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”,无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块,临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影);临床所触及的肿块,X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿,触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面,其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。

  2.1.1 肿块边缘描述

  ⑴清晰:超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。

  ⑵模糊:超过75%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。

  ⑶小分叶:肿块边缘呈小波浪状改变。

  ⑷浸润:边界不规则。

  ⑸星芒状:从肿块边缘发出放射状线影。

  2.1.2 肿块形态描述

  肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。

  2.1.3 肿块密度的描述

  以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度,极少数可呈低密度。

  2.2 钙化

  对钙化的描述从形态和分布两方面进行。

  2.2.1 形态

  形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述,但当这些钙化可能会引起临床医生误解时,这些良性钙化需要描述。

  ⑴典型良性钙化有以下多种表现:①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变);②血管钙化(管状或轨道状);③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现);④粗棒状钙化(连续呈棒杆状,偶可呈分支状,直径通常>1 mm,沿导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变);⑤散在圆形和点状钙化;⑥环形或蛋壳样钙化(壁厚<1 mm,见于脂肪坏死或囊肿);⑦中空状钙化(壁厚>1 mm,壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见于纤维腺瘤);⑧钙乳样钙化(为囊肿内钙化,在CC位表现不明显,为绒毛状或不定形状,在90度侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点);⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到);⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺,钙化形态不规则,大多>0.5mm,呈中空状改变)。

  ⑵可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质。前者小而模糊无典型特征,需结合分布方式综合考虑,弥漫分布多为良性表现,段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。后者钙化多>0.5 mm,形态不规则可能为恶性表现,也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内,也需结合分布方式综合考虑。

  ⑶高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化两种形式。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径<0.5 mm。线样或线样分支钙化表现为细而不规则线样,直径<0.5 mm,常不连续,提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成。

  2.2.2 钙化分布

  ⑴弥漫或散在分布:钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。

  ⑵区域状分布:指较大范围内(>2 cm3)分布的钙化,但又不能用以下特指的分布类型来描述,常超过1个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。

  ⑶成簇分布:指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(<1 cm3),良、恶性病变都可以有这样的表现。

  ⑷线样分布:钙化排列成线形,可见分支点,提示源于1个导管,多为恶性改变。

  ⑸段样分布:常提示病变来源于1个导管及其分支,也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。

  2.3 结构扭曲

  结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史,结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床考虑活检。

  2.4 特殊征象

  2.4.1 非对称性管状结构/单个扩张的导管

  管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象,其意义不大。

  2.4.2 乳腺内淋巴结

  乳腺内淋巴结典型表现为肾形,肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹,常<1 cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个,也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。

  2.4.3 球形不对称

  与对侧乳腺组织比较方能做出球形不对称判断,范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织,密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见,无局灶性肿块形成,无结构扭曲,无伴随钙化。常代表了正常变异,或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时,则可能有意义。

  2.4.4 局灶性不对称

  不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示,但缺少真性肿块特有的边缘改变,较球形不对称范围小。它可能代表的是1 个正常的腺体岛,尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象,往往需要对其作进一步检查,由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。

  2.5 合并征象

  合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋窝淋巴结肿大等。

  3 病灶的定位

  1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内,这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实,尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧:左侧或右侧。②部位:共7个区域。患者面对检查者,根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位,即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度:前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。

  4 乳腺X线报告的组成

  应包括病史,与既往检查片对比,投照体位,乳腺分型,任何相关的影像发现,最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何一个有意义的发现,如有前片,则描写有无变化,最有意义的是新发现的病灶。

  4.1 乳腺分型

  乳腺分型是X线透过乳腺组织衰减后,对整个乳腺构成的简明描述,有助于判断X线诊断的可靠程度,即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺,X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降,临床医生应清楚地认识到这一点。可分为4种: ①脂肪型。乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代,纤维腺体少于25%。②少量腺体型。有散在的纤维腺体影,占25%~50%。③多量腺体型。乳腺组织分布不均匀,呈密度不均匀改变, 纤维腺体占50%~75%。这一类型会降低病灶检出的敏感性。④致密型。乳腺组织非常致密,纤维腺体多于75%,可能会掩盖其中的病灶。

  4.2 评估分类

  应给每1个病变作完整的分类和评估,常用的是BI-RADS分类法。

  4.2.1 评估是不完全的

  BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像检查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国,一些妇女乳腺脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查,也可将其归为0类。

  4.2.2 评估是完全的——最后分类

  ⑴BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。

  ⑵BI-RADS 2:良性改变,肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。

  ⑶BI-RADS 3:可能是良性改变,建议短期随访。有很高的良性可能性,放射科医生期望此病变在短期(<1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月),6个月后再常规随访12个月至2年以上,经过连续2~3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。

  ⑷BI-RADS 4:可疑异常,要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。其恶性的可能性为2%~50%,一般为30%。可再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①4A:包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B:有恶性可能性。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的,但乳头状瘤则需要进一步对病灶完整切除后活检。③4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、形态不规则的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。

  这些更细分类提请临床医生对诊断为BIRADS 4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性,同时要求病理科医生对放射科诊断为4C 而活检为良性病变应做进一步的分析。

  ⑸BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。

  这一类病变有高度的恶性可能性(≥95%)。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。

  ⑹BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述,BI-RADS 6 不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性);如残留有恶性可疑的钙化,其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议活检或手术干预。

  注:

  本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)第4版的内容。

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