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  胶质瘤  
胶质瘤是一种发生于脑组织或脊椎的肿瘤,称它为胶质瘤(Glioma)是因为它起源于神经胶质细胞(Glial Cells)。胶质瘤并不是一种单一的肿瘤,它是一组不同类型的肿瘤的通称,这些肿瘤的共同点是都原发于神经胶质细胞。胶质瘤包括以下几种类型:胶质母细胞瘤(也称为多形性成胶质细胞瘤)、星形细胞瘤、少突神经胶质瘤、室管膜瘤。大约30%的脑部肿瘤,以及80%的脑部恶性肿瘤是胶质瘤,大多数生长迅速的脑部肿瘤都是胶质瘤。胶质瘤不通过血流转移,但是会通过脑脊髓液转移到脊髓。

  [1]  

1.Astrocytomas星形细胞瘤

星形细胞瘤起源于星形胶质细胞,大约20%的脑肿瘤是星形细胞瘤。

星形细胞瘤往往在大脑中弥散型生长,并与正常脑组织混合在一起,这使得手术切除的难度非常大。有时星形细胞瘤沿脑脊液扩散,但是它很少扩散至脑外或脊髓。星形细胞瘤一般被分为高级别、中级别、低级别,分类的依据是显微镜下形态。

  • 高级别星形细胞瘤,也称为胶质母细胞瘤(也称为多形性成胶质细胞瘤),生长速度最快,占到2/3星形细胞瘤,也是成人最常见的恶性脑瘤。
  • 中级别星形细胞瘤,也叫间变型星形细胞瘤,生长速度中等。
  • 低级别(弥散)星形细胞瘤生长很缓慢,但随着时间推移,会变得非常有侵略性并且生长迅速。有些低级别星形细胞瘤称为非浸润型星形细胞瘤,通常并不侵袭周边组织,而且预后很好。包括毛细胞型星形细胞瘤,和胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNETs),这两种肿瘤多见于儿童。

2.Oligodendrogliomas少突神经胶质瘤

有一类发生于神经胶质细胞的肿瘤称为少突神经胶质瘤,它们生长缓慢,但是它们和星形细胞瘤一样,通常会浸润周边组织,而且不能完全靠外科手术移除。少突神经胶质瘤有时会通过脑脊液通道扩散,但是很少扩散到脑外或脊髓。同星形细胞瘤一样,随着时间发展,它们会更有侵袭性。它们当中非常具有侵袭性的肿瘤称为间变型少突神经胶质瘤,仅有2%的脑瘤是少突神经胶质瘤。

3.Ependymomas室管膜瘤

这些肿瘤起源于沿脑室排列的室管膜细胞,它们包括低级别到高级别肿瘤(间变型室管膜瘤),仅有2%的脑瘤是室管膜瘤。

室管膜瘤通常容易通过脑脊髓炎转移,但是不会转移到脑外或者脊髓。室管膜瘤容易阻塞脑脊髓液从脑室的出口,引起脑室增大,称为脑积水(脑水肿)。不像星形细胞瘤和少突神经胶质瘤,室管膜瘤通常不生长于正常脑组织,所以,一些室管膜瘤可以完全靠手术切除并治愈。但是由于它们会沿着室管膜表面和脑脊髓液通道扩散,有时候治疗也非常困难。脊髓室管膜瘤最容易被手术治愈,但同时手术也容易引起神经损伤。

4.Mixed gliomas混合型胶质瘤

这些混合型胶质瘤包括多种细胞肿瘤,举个例子,少突星系细胞瘤既包含少突神经胶质瘤,也包含星形细胞瘤,治疗方案是根据其中生长最快的细胞类型而定。

   

发病原因

胶质瘤的发病原因至今并不明确。遗传基因变异,例如多发性神经纤维瘤、结节性硬化症是已知的诱因。大多数神经母细胞瘤伴随巨细胞病毒感染,它也加速了肿瘤的发展。DNA修复基因ERCC1,ERCC2 (XPD) and XRCC1的生殖细胞多态性增加了胶质瘤的风险,DNA损伤也是肿瘤发生的最主要因素。此外可能的因素还有:电离辐射、亚硝基化合物、污染的空气、不良的生活习惯、某些病毒感染。

典型症状

胶质瘤的症状取决于发病部位,以及影响到中枢神经系统的哪个部分。由于颅内压升高,脑胶质瘤通常会引起头痛、恶心、呕吐、癫痫、脑神经失调,视神经胶质瘤通常会引起视力下降或者失明。脊髓胶质瘤会引起疼痛、虚弱、四肢麻木。此外可能的症状还有:失忆、记忆力下降或失忆、走路不稳、性格改变或者易怒、遗尿或尿失禁、说话困难。

胶质瘤的诊断

胶质瘤的症状取决于发病部位,以及影响到中枢神经系统的哪个部分。由于颅内压升高,脑胶质瘤通常会引起头痛、恶心、呕吐、癫痫、脑神经失调,视神经胶质瘤通常会引起视力下降或者失明。脊髓胶质瘤会引起疼痛、虚弱、四肢麻木。此外可能的症状还有:失忆、记忆力下降或失忆、走路不稳、性格改变或者易怒、遗尿或尿失禁、说话困难。[2]

  • 核磁共振(MRI):核磁共振是最常用的诊断脑瘤的影像设备,它是将人体置于特殊的磁场中,用无线电射频脉冲激发人体内氢原子核,引起氢原子核共振,并发出射电信号,将该信号收录,经电子计算机处理获得图像。MRI没有放射性,对人身体没有伤害。
  • CT(Computed Tomography):即电子计算机断层扫描,它是利用精确准直的X线束、射线、超声波等,与灵敏度极高的探测器一同围绕人体的某一部位作一个接一个的断面扫描,然后经过电脑合成图像成为3D影像。CT具有放射性,对人体有一定放射影响。
  • 病理活检:通过穿刺取样或术中、术后取样,在显微镜下观察细胞形态,从而决定是否为胶质瘤以及胶质瘤的类型和分期。
 

胶质瘤的治疗取决于它的位置、细胞类型和分级。治疗方案通常同时采用手术、放疗、化疗、质子疗法、靶向疗法。

手术切除

根据各国的胶质瘤治疗规范,包括《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》和美国NCCN胶质瘤治疗规范(NCCN,美国国立综合癌症网络National Comprehensive Cancer Network每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南,得到了全球临床医师的认可和遵循),手术是治疗胶质瘤的第一步措施。手术可以迅速解除肿瘤占位,降低对周边组织和神经的挤压,降低颅压,缓解临床症状,此外还可以取得活体组织进行病理学诊断,协助筛选化疗药物。

手术切除率是关系到胶质瘤预后最重要的因素,高的切除率意味着更长时间的复发周期、更长的生存周期。如果切除率很低例如30%左右,高级别胶质瘤很可能2-3个月就会复发,导致神经压迫和脑积液、颅压增高等症状,甚至危及生命;而90%的高级别胶质瘤切除率并配合良好的术后措施,例如质子治疗,复发周期可能2-4年甚至更长,低级别胶质瘤有病例达到10年以上。

此外影像手术预后的因素还有:肿瘤级别、年龄、病灶部位和数量、初发还是复发。

德国世界顶级神经外科医院切除率高主要得益于两个方面:第一是有着“欧洲第一刀”、“世界第二刀”之称的手术大师,有着几十年脑干胶质瘤切除经验,发明了自己的一套独有而保密的手术工具和手术入路,使切除率大大提升;二是有世界前沿并且应用成熟的术中导航技术(借助影像资料和电脑分析标示肉眼看不到的病变组织和结构),极大提高切除效率和成功率。

放疗

放疗是使用一台放射机器,从体外发射放射线照射肿瘤细胞,从而杀死肿瘤细胞。放疗通常在手术随后进行,特别是对高级别胶质瘤,放疗使用高能线束,通常是X光或者质子线。传统放疗包括X光放疗和伽马刀的副作用包括疲劳、头痛、脱发、恶心等。传统放疗对儿童和老人的伤害尤其巨大,会十分影响儿童的生长发育和未来的身体状况,对老人的身体也有不低的负面影响。

手术后早期放疗经统计可以有效提高恶性胶质瘤的疗效,建议术后2-4周尽快开始放疗,强烈推荐常规分割(1.8-2.0Gy/次,5次/周),放疗总剂量为54-60Gy,分割30-33次(I级证据)。[3]

化疗

化疗是指通过服用药物杀死肿瘤细胞,可以通过口服药片,或者静脉注射化疗药物。化疗通常伴随放疗同步进行,最常用的化疗药物是替莫唑胺(TMZ,Temozolomide),它可以穿透血脑屏障,是药片的形式。化疗副作用通常取决于化疗药的种类和计量,通常副作用包括恶心、呕吐、头痛、脱发、发烧、虚弱,有些副作用本身也需要治疗。

替莫挫按TMZ用于恶性胶质瘤有如下益处:(1)延长生存时间;(2)延长肿瘤无进展;(3)对生活质量没有明显负面影响;(4)较低的早期不良事件发生率。

靶向药疗法

靶向药疗法是使用药物或其它物质阻断癌症细胞的生长或者转移路径,原理是干扰癌症细胞中控制生长、进展、转移的特定分子(分子靶点)。靶向疗法对比传统化疗有如下不同:

1. 靶向疗法仅作用于癌症细胞特定的分子靶点,但是大多数标准化疗作用于所有快速生长的细胞,包括癌症细胞和健康细胞。

2. 靶向药的使用会经过非常谨慎和专业的选择以干涉对应的分子靶点,但很多标准化疗药被使用仅仅因为他们能够杀死细胞(包括癌症细胞和正常细胞)。

3. 靶向药往往是“抑制”细胞生长的,也就是说是组织肿瘤细胞生长的;而标准化疗方案是“杀死”肿瘤细胞的。

很多分子靶向药被美国食品和药物管理局(FDA)批准用来治疗特定种类的癌症,另外一些是在临床试验阶段,更多的还在动物实验阶段。

进行靶向药治疗前,需要取一些肿瘤的活体组织进行检测,以确定这个肿瘤是否有对应靶向药以针对的该特定基因突变,只有确定该基因突变有对应的靶向药之后,才能采用靶向药疗法。

靶向药疗法的副作用:靶向药疗法的副作用远小于化疗药,但是也会有副作用,最常见的有腹泻和肝功能异常,此外还包括皮肤问题,例如皮疹、皮干、指甲变色、头发变色,还可能有凝血功能问题例如伤口愈合困难,高血压和肠胃道穿孔可能。

靶向药疗法的缺陷:肿瘤细胞会产生耐药性,有两种方式:1.靶点自己发生突变导致靶向药不再有效;2. 肿瘤组织发现新的生长的方法,而不依靠原有的靶点。所以,靶向药疗法最好与其他疗法共同使用。

质子治疗的优势

所谓质子,就是指氢原子剥去电子后带有正电荷的粒子。氢原子通过回旋加速器或同步加速器高能加速,成为穿透力很强的电离放射线,这就是质子射线。在质子线治疗中,可利用专门的机器和器具,结合布拉格峰的深度和患者不同病灶的形状进行照射。因此可集中剂量,只瞄准病灶实施照射,对周边正常组织的影响微乎其微。

因为质子放疗十分精准,所以用质子照射可以对肿瘤组织使用很大计量,而对周边组织伤害非常小。不同于身体其它部位的肿瘤,脑组织仅可以接受很少的放疗剂量,因为高剂量的放射会伤害正常脑组织,通过图像定位的精准质子放疗可以在保护周边正常脑组织的前提下,对肿瘤病灶起到很好的杀伤作用。

根据美国癌症协会(American Cancer Society2015年一份研究报告,对20名胶质瘤患者进行质子治疗,没有患者有明显副作用。质子治疗后平均跟踪期为5.1年,智力功能没受到影响,空间认知、注意力、记忆力和执行功能也都在良好范围内。所有患者平均无进展3年生存率(3年病情没有发展)为85%,无进展5年生存率(5年病情没有发展)为40%

而根据国内学术文献记载,国内胶质瘤治疗生存率:Ⅰ~Ⅱ星形胶质细胞瘤术后1年和5年生存率分别为68.8%28.1%,而Ⅲ~Ⅳ级者分别为13.6%0

  质子疗法 国内手术+传统放化疗
  3年病情无发展 5年病情无发展 1年生存率 5年生存率
胶质瘤 85% 40%    
1-2级胶质瘤     68.8% 28.1%
3-4级胶质瘤     13.6% 0
 
 
   

德国汉诺威国际神经外科研究所(International Neuroscience Institute,INI-Hannover

由前世界神经外科联合会主席Madjid Samii教授于1998年创立,拥有100张床位,主要治疗复杂的颅内肿瘤,擅长通过精湛的手术技术和精密的术中导航技术,以及独特的手术入路切除对世界大多数神经外科医院来说非常棘手或者不能够切除的颅底肿瘤,例如幕下肿瘤、脑干胶质瘤、髓母细胞瘤等,接收的患者来自世界各地。汉诺威国际神经外科研究所以极高的颅内肿瘤切除率闻名全球,院内有多名世界神经外科顶尖的手术大师,保持着国际神经外科领域崇高的声誉。

慕尼黑大学附属医院

慕尼黑大学附属医院是德国乃至欧洲最大的医院之一,属于公共事业机构,集高端医学、创新、医疗科技研究为一体,拥有强大的研究潜力、教学能力、医疗护理能力,员工约9000名,病床2200张,下属45个诊所以及多个研究机构,是欧洲医疗水平最高的大型综合性医院,在医疗、护理、管理、工程技术、供应领域同时占据有重要位置,尤其是对于肿瘤方面的研究与治疗,先进的治疗理念、丰富的临床经验、顶尖的专家团队使得慕尼黑大学附属医院成为德国肿瘤防治领域贡献最大的机构之一。其中,慕尼黑大学(LMU)的神经外科诊所是德国最大的神经外科专科之一。

慕尼黑大学医院的神经外科在国际上提供的神经外科手术水平最高、范围最全。其中脑瘤的治疗是多种模式的,包括术中影像和荧光引导下的切除术、清醒开颅术期间的语言监测等术中监测、PET引导下的连续立体定向活组织检查、肿瘤标本的分子遗传学分析,以及创新的放疗和化疗。

慕尼黑质子中心(RPTC

RPTC位于慕尼黑,是欧洲第一家治疗肿瘤的质子治疗中心。中心医疗设备齐全,于2009年3月起实施临床手术。RPTC可以提供全身任何部位肿瘤的放射治疗。质子治疗中心的综合设施可以提供所有放疗相关服务,包括诊断、肿瘤靶向治疗、制备放疗协议和肿瘤分期、及必要的随访检查。RPTC是欧洲第一家大型质子治疗中心,可以提供完备的医疗设施和全方位的治疗选择,医院配有自己的神经外科团队,尤其擅长治疗中枢神经系统肿瘤。

圣地亚哥质子中心(Scripps Proton Therapy Center)

美国圣地亚哥质子中心(Scripps Proton Therapy Center),坐落于美国南加州圣地亚哥区的米拉梅沙商业区(Mira Mesa Business Park),是美国西部第二家质子中心,全美第一家仅采用笔形束扫描技术治疗癌症患者的质子中心。中心于2014219日开始营业收治患者。每年能收治患者的人数超过2000人。

MD安德森癌症中心

安德森癌症中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center),始建于1941年,位于美国南部德克萨斯州的休斯顿市,为德克萨斯州大学附属医院。是世界公认的权威的肿瘤专科医院,是1971年美国“国家癌症行动”计划指定的最早的3个综合癌症治疗中心之一,也是目前39个肿瘤医学会指定的综合性癌症治疗中心之一,安德森癌症中心是公认的全球最好的肿瘤医院。连续20年被评为美国最佳癌症治疗医院。安德森癌症中心在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、头颈部癌、肠癌、胰腺癌、黑色素瘤等治疗领域处于全球领先地位,癌症的5年生存率能达到80%以上。

西达-塞奈医疗中心(Cedars-Sinai Medical Center)

洛杉矶西达-赛奈(Cedars-Sinai)医疗中心建立于1902年,坐落在好莱坞比弗利山,是美国西海岸最大的非营利性医院。西达-赛奈在美国国家研究协会(NRC)的大洛杉矶地区综合医疗质量排名中,连续19年蝉联第一,并且在U.S.News & World Report洛杉矶医院排名第一。优势学科例如神经外科、心脏和心脏外科、癌症治疗等皆处于全美领导地位。是富豪、名流、好莱坞明星家庭的“御用”医院。

   
手术切除 手术+住院费用 生活费
德国 35万人民币 10万人民币
日本 50万人民币 10万人民币
美国 80-100万人民币 20-30万人民币
质子治疗 设备类型 治疗费用
中国 笔形束 27.8万人民币
日本 被动散射法,360度旋转机架 20万人民币
德国 笔形束,360度旋转机架 40-45万人民币
美国 笔形束,360度旋转机架 70-140万人民币
 
   

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根据各国医院接待能力和国际患者数量,以及该国医疗体制和通常惯例,还有该国外交部(驻中国大使馆和领事馆、驻第三国大使馆和领事馆)对中国公民医疗签证政策及办理速度,特制作如下赴海外医疗各环节时效性对比,供患者及家属参考:

 
  医疗签证办理难度、速度 远程会诊/第二建议回复时间 到达目的国医院检查、与主治医生见面确定治疗方案 手术或者质子治疗排期
德国

容易、0-5 最快2小时,一般1-5天 0-2 0-5
日本 中等、5-10 3-7 0-2 0-5
美国 难、5-10天、拒签率高 3-7 5-30 1-60
 
 

参考文献

1.本文部分资料翻译自美国癌症协会网站cancer.org,“成年人脑和脊椎肿瘤”Brain and Spinal Cord Tumors in Adults

2.本文部位治疗方案引自2009版《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识》,具体治疗方案请与主治医师商讨,本文提供方案仅供参考。

3.本文部分材料翻译自美国国家癌症研究所NCI(National Cancer Institute)网站。

  • [1]翻译自美国癌症协会网站cancer.org,“成年人脑和脊椎肿瘤”Brain and Spinal Cord Tumors in Adults
  • [2]引自2009版《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识》
  • [3]引自2009版《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识》

胶质瘤知识

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